Acirurgia e traumatologia bucomaxilofacial é uma especialidade da odontologia que trata as doenças da cavidade oral e seus anexos, tais como: traumatismos e deformidades faciais (congênitos ou adquiridos), traumas, deformidades dos maxilares, anormalidades do crescimento craniofacial, tumores, entre outros.

De forma abusiva os convênios médicos negam o custeio desse procedimento cirúrgico alegando que era um tratamento de natureza odontológica ou estética, e que estava excluído do contrato.

Contudo, quando a cirurgia bucomaxilofacial tem JUSTIFICATIVA MÉDICA ODONTOLÓGICA de natureza reparadora funcional visando corrigir deficiências respiratórias, mastigatórias e de fala, além de amenizar as dores de cabeça intermitentes os planos de saúde são obrigados a dar cobertura.

Para que fosse sanada essa abusividade a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), então, determinou a cobertura obrigatória da cirurgia bucomaxilofacial, incluindo inclusive exames pré operatórios, internações hospitalares, nos termos da súmula normativa 11 da ANS, de 20 de agosto de 2007:

“1. A solicitação dos exames laboratoriais/complementares previstos no art. 12, inciso I, alínea b, da Lei n° 9.656, de 1998, e dos procedimentos abrangidos pelas internações hospitalares, de natureza buco-maxilo-facial ou por imperativo clínico, dispostos no art. 12, inciso II, da mesma lei, e no art. 7º, parágrafo único da Resolução CONSU n° 10, de 1998, devem ser cobertos pelas operadoras de planos privados de assistência à saúde, mesmo quando promovidos pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelos respectivos conselhos de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica;”

O item 2 dessa Súmula Normativa destaca a importância do paciente ter a ciência que o plano de saúde somente dará cobertura às despesas hospitalares, porém o profissional que realizará o procedimento, se não for credenciado, será pago de forma particular pelo próprio paciente.

“2. A solicitação das internações hospitalares e dos exames laboratoriais/complementares, requisitados pelo cirurgião-dentista, devidamente registrado nos respectivos conselhos de classe, devem ser cobertos pelas operadoras, sendo vedado negar autorização para realização de procedimento, exclusivamente, em razão do profissional solicitante não pertencer à rede própria, credenciada ou referenciada da operadora;”

 Por fim, o item 3 da Súmula, destaca a importância de um pedido cirúrgico ser feito em conjunto pelo dentista e um médico, para que o plano libere a autorização:

“3. A solicitação de internação, com base no art. 12, inciso II da Lei n° 9.656, de 1998, decorrente de situações clínicas e cirúrgicas de interesse comum à medicina e à odontologia deve ser autorizada mesmo quando solicitada pelo cirurgião-dentista, desde que a equipe cirúrgica seja chefiada por médico.”

E mesmo com essa determinação da ANS, os pacientes enfrentam dificuldades de conseguir a cobertura do procedimento bucomaxilofacial uma vez que os convênios questionam, burocraticamente, a necessidade de tal procedimento e ainda questionam os materiais solicitados, solicitando uma segunda opinião para os enfermos.

No entanto, o entendimento DOMINANTE do Superior Tribunal de Justiça e das instâncias inferiores entendem que cabe ao plano determinar quais doenças serão cobertas, mas a escolha do tratamento é do profissional da saúde, vejam:

“O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado, sendo abusiva a negativa de cobertura do procedimento, tratamento, medicamento ou material considerado essencial para sua realização de acordo com o proposto pelo médico (AgInt no AREsp 1.003.826/MG, Quarta Turma, DJe de 9/2/2017; AgInt no AREsp 949.765/SP, Terceira Turma, DJe de 19/12/2016; AgRg no REsp 1.325.733/DF, Terceira Turma, DJe de 3/2/2016; AgRg no AREsp 733.825/SP, Quarta Turma, DJe de 16/11/2015).

No que se refere à segunda opinião, tanto do procedimento ou o material escolhido, o Superior Tribunal de Justiça também tem o entendimento PACIFICADO que prevalece a opinião do profissional da saúde:

“Havendo divergência entre o plano de saúde e o médico que assiste o paciente, prevalece a indicação feita pelo profissional. Assim sendo, possível afirmar que a recusa por parte da Operadora foi indevida e configurou falha na prestação do serviço, além de conduta violadora da boa-fé objetiva, dos direitos da personalidade da Requerente e contrária à própria natureza do contrato. Levando-se em conta os parâmetros norteadores, é de se reputar razoável o valor de R$10.000,00, fixado pelo r. Juízo a quo, para compensação dos danos morais”.(AGRE Nº 1.560.477 – RJ- dez/19)”

Diante do exposto, verifica-se que os planos de saúde são obrigados a custear as cirúrgicas bucomaxilofacial quando há justificativa de um profissional da saúde para a realização do procedimento, sendo certo que se for um profissional não credenciado do convênio os honorários do mesmo serão pagos pelo paciente, ou caso não tenha nenhum credenciado a especialidade poderá ser discutido tal pagamento.

Tais direitos EXISTEM, porém a maioria dos consumidores conseguem essa garantia somente quando ingressam com uma ação judicial.

LUTE PELOS SEUS DIREITOS!